Только без паники! Если у ребёнка круп

Круп — это затруднение дыхания из-за сужения гортани, которое наиболее часто развивается у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет1,2. У маленьких детей гортань достаточно узкая, и если слизистая оболочка отекает, она может полностью перекрыть просвет гортани, и воздух не будет попадать в легкие2.

Каким бывает круп?

Круп разделяют на истинный и ложный. В обоих случаях – это воспалительный процесс гортани, из-за сужения просвета которой затрудняется дыхание ребенка.

Истинный круп развивается при дифтерии. Это опасное инфекционное заболевание, при котором просвет гортани перекрывается плотными пленками2. Благодаря прививкам эта болезнь, к счастью, стала редкой2.

Причина ложного крупа — острые вирусные инфекции. Чаще всего его причиной становятся грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция1,3. Слизистая оболочка воспаляется, отекает, и ребенку становится трудно дышать. Ложный круп обозначается такими медицинскими терминами, как острый обструктивный ларингит или острый стенозирующий ларингит.

Как понять, что у моего ребенка круп?

Обычно сначала появляются привычные симптомы ОРЗ, то есть насморк, кашель, повышение температуры. Начало крупа часто внезапное, преимущественно ночью или в вечернее время1-3. У ребенка появляется осиплость голоса, развивается грубый «лающий» кашель, шумное затрудненное дыхание при вдохе. Сначала вдох становится «шумным» только во время плача или беспокойства. Спустя время эти симптомы сохраняются и в спокойном состоянии2. При крупе малышу трудно именно вдохнуть, то есть вдох получается шумным, с усилием, а выдох остается нормальным. Во время вдоха можно заметить как втягивается внутрь ярёмная ямка (углубление в нижней части шеи между ключицами)2.

Что мне нужно делать и что нельзя?

Круп – опасное состояние, т.к. симптомы могут развиваться очень быстро3. Однако ни в коем случае нельзя впадать в панику, потому что ребенок почувствует мамин испуг, и это ухудшит его состояние. Нужно успокоить малыша, т.к. при волнении мышцы гортани сжимаются, и дышать становится еще тяжелее. Предложите малышу любимую игрушку, чтобы отвлечь его от неприятных ощущений, обнимите и подбодрите его.

Если вы впервые столкнулись с появлением таких симптомов как грубый «лающий» кашель, затрудненное дыхание у ребенка на фоне ОРВИ, немедленно вызовите бригаду скорой помощи, и врач назначит необходимую терапию для быстрого восстановления дыхания.

Пока едет скорая, включите в ванной горячую воду, пусть ребенок подышит влажным воздухом2. Не рекомендуется использовать паровые ингаляции («дышать над картошкой»), т.к. эффективность подобных методов невысока1. Сиропы от кашля также не помогут в данной ситуации. Эти препараты обладают отхаркивающим действием, т.е. выводят мокроту, однако они не действуют на отек и воспаление дыхательных путей при крупе3.

Как лечат круп?

Согласно клиническим рекомендациям, предпочтительная терапия крупа – ингаляции глюкокортикостероидами (ИГКС) через небулайзер3. ИГКС – это местные гормональные препараты, т.е. они действует только в дыхательных путях, устраняя воспаление2. ИГКС начинают действовать уже через несколько минут и позволяют быстро восстановить дыхательную функцию3,4. В настоящее время это наиболее эффективный и безопасный способ вылечить круп. Никаких побочных действий кортикостероидные гормоны у ребенка с крупом не оказывают, т.к. применяются в умеренной дозе и кратковременно1.

При тяжелой степени крупа врач скорой помощи может сделать инъекцию системным глюкокортикостероидом внутримышечно1-3 и предложить госпитализировать ребенка, потому что после временного облегчения состояния нарушения дыхания могут повториться2.

Как долго лечат круп?

Длительность лечения крупа определяется врачом в зависимости от тяжести болезни – при легкой степени крупа бывает достаточно 1-2-х дней, чтобы полностью справиться с симптомами, при более тяжелом состоянии круп лечат в течение 5 дней, до полного исчезновения симптомов стеноза гортани6.

При своевременном выявлении крупа и правильной терапии прогноз течения болезни всегда благоприятный1.

Может ли круп повториться?

У 8 из 10 детей наблюдаются повторные эпизоды крупа7. Поэтому, если вы уже столкнулись с крупом хоть раз, важно иметь в домашней аптечке все необходимое для оказания первой помощи. Обязательно держите дома небулайзер и соблюдайте схему лечения, назначенную врачом. При покупке небулайзера важно выбирать компрессорную модель, поскольку ультразвуковая может разрушать ИГКС2.

Ваш контроль за состоянием малыша и своевременная реакция на любые изменения помогут ему преодолеть заболевание как можно легче.

С дополнительной информацией по крупу у детей вы можете ознакомиться на портале «Карта жизни».

1.Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит у детей. Клинические рекомендации, 2016 — 30 с.
2.Союз педиатров России. , 24.02.2019 г. URL: http://pediatr-russia.ru/parents/neotlozhnye-sostoyaniyat/krup.htm
3.Круп у детей (острый обструктивный ларингит): клинические рекомендации. – М., 2016, 24 c.
4.Edsbacker S et al. Pulm Pharmacol Ther 2008; 21: 247–258.
5.Alangary AA Ann Tharac Med. 2010 Jul; 5(3)133-9.
6.Н.А. Геппе, Н.Г. Колосова, О.В. Зайцева, И.Н. Захарова и соав. Консенсус по результатам совета экспертов Педиатрического респираторного общества. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2018; 63:(3): 124-132.
7. С.Н. Орлова, А.И. Рывкин, Н.С. Побединская, Вестник оториноларингологии, №2, 2007. с.16-19. Материал предназначен для широкой аудитории. Информация не представляет собой и не заменяет консультацию врача. Необходимо получить консультацию врача. * На правах рекламы Нравится

Симптомы ложного крупа, оказание первой помощи, медикаментозное лечение детей

Ложный круп у детей развивается на фоне острого вирусного заболевания различной этиологии. В отличие от истинной формы, не поражает взрослых, не провоцируется дифтерией. На фоне ОРВИ происходит острое воспаление гортани, из-за чего наблюдается отечность мягких тканей и сужается просвет дыхательных путей. В результате ребенок начинает задыхаться.

Общие сведения

Круп — это острое воспаление слизистых гортани. Существует 2 разновидности патологии: истинная и ложная. Первую провоцирует дифтерийная палочка. По мере прогрессирования истинного крупа приступы удушья учащаются, возникают осложнения. Ложная форма характеризуется воспалением гортани, отечностью слизистых.

Причинами ее развития являются различные типы вирусов, которые передаются воздушно-капельным путем. При проникновении в слизистую верхних дыхательных путей патогенный микроорганизм начинает активно размножаться в области носоглотки и гортани. В результате возникает иммунный ответ, развивается воспаление.

Сопровождается заболевание симптомами, которые во многом сходны с проявлениями острых вирусных инфекций. Альтернативные названия: обструктивный, стенозирующий или подсвязочный ларингит. Патология встречается только у детей дошкольного возраста.

Как проявляется ложный круп у детей, симптоматика

Характерными для ложного крупа симптомами являются:

  • повышение температуры тела;
  • удушье;
  • повышенная капризность, частый плач, тревожность;
  • сильный лающий кашель;
  • одышка, шумное и хриплое дыхание.

При отсутствии лечения заболевание прогрессирует, из-за чего состояние ребенка ухудшается.

Возникает следующая клиническая картина:

  1. одышка на вдохе;
  2. шумное дыхание слышится на расстоянии вытянутой руки;
  3. возникает нервозность, нарушается психоэмоциональное состояние ребенка;
  4. отмечается бледность кожных покровов;
  5. развивается гипоксия, из-за чего при кашле кожный покров вокруг рта приобретает синюшный оттенок.

Если не купировать острое состояние медикаментозными препаратами, оно переходит на следующий этап. Ребенок сильно пугается, после чего может резко успокоиться. В этот период дети становятся апатичными, заторможенными. Наблюдаются симптомы кислородного голодания, дыхательной недостаточности, усиливается одышка.

Из-за воспаления голосовых связок появляются хрипы. Вследствие стеноза постепенно исчезают покашливания. Эпидермис и слизистые синеют в результате гипоксии. Снижается кровяное давление, ребенок впадает в обморочное состояние.

В дальнейшем патология прогрессирует в терминальную стадию, когда из-за недостатка кислорода развиваются судороги, дети впадают в кому, останавливается сердце. При отсутствии лечения у ребенка младше 2 лет терминальная стадия наступает на 3-5 день после начала воспаления гортани. В этот период существует высокий риск летального исхода, некроза слизистых.

При получении медикаментозной поддержки улучшение наступает через 48-72 часа. Организм полностью восстанавливается. Возможен рецидив при последующем заболевании вирусной инфекцией.

Причины

Ложный круп, причиной которого выступает любая острая вирусная инфекция (грипп, корь, парагрипп, аденовирус, респираторно-синцитиальные штаммы, герпес), развивается из-за особенностей анатомии гортани у детей младшего возраста. Она отличается узким просветом, наличием большого количества капиллярных сосудов и рыхлой клетчаткой. Воронкообразная зауженная форма становится основной причиной удушения — при воспалении слизистых происходит расширение тканей, которые закрывают до 85% просвета гортани.

Чем старше дети, тем меньше вероятность развития патологического состояния. Наиболее часто ларингостеноз развивается у ребенка от 1 до 3 лет.

Данное состояние может развиваться как осложнение ОРВИ, поражающей область носоглотки, носовых ходов, глоточных миндалин и околоносовых пазух.

В группу риска попадают дети:

  • имеющие в анамнезе хронические инфекционные и воспалительные патологии;
  • на искусственном вскармливании;
  • проходящие длительный курс антибактериальной терапии, принимающие иммунодепрессивные препараты;
  • со слабым иммунитетом, часто страдающие простудными заболеваниями;
  • с наследственной предрасположенностью к развитию аллергической реакции.

Воспаление и напряжение гладкой мускулатуры глотки вызывают стеноз гортани. На фоне ОРВИ повышается секреторная активность желез, из-за чего вырабатывается большое количество мокроты. Слизь скапливается в гортани, снижая вероятность прохождения воздуха в легкие. В результате происходит усиление стеноза.

Постепенно развивается обструкция (непроходимость) дыхательных путей. Возникает компенсаторная реакция организма — количество вдохов и выдохов учащается. Дефицит воздуха компенсирует высокая частота дыхательных движений.

По мере прогрессирования компенсаторной реакции становится недостаточно, из-за чего состояние ухудшается, на фоне спазма гладкой мускулатуры и отечности гортани возникает гипоксия. Снижается функциональная активность миокарда, головного мозга и периферической нервной системы.

Диагностика ложного крупа у ребенка

Диагноз ставит педиатр или отоларинголог. Для выявления патологии проводят следующие мероприятия:

  1. сбор анамнеза, опрос родителей о наличии наследственных, хронических заболеваний или врожденных аномалий;
  2. физикальное обследование;
  3. аускультацию нижних дыхательных путей;
  4. микроларингоскопию;
  5. сбор мокроты с зева для проведения лабораторного исследования с целью выявления патогенного возбудителя инфекции;
  6. анализы ПЦР и ИФА для дифференциальной диагностики — исключают наличие бактериальной, фагоцитарной флоры;
  7. рентген легких;
  8. отоскопию;
  9. исследование состава крови для исключения гипоксии, установления стадии развития.

При подозрении на наличие грибковой инфекции осуществляют посев мазка из зева на среду Сабуро. Затем проводят дифференциальную диагностику с истинным крупом.

Стадии заболевания

Тяжесть общего состояния организма зависит от стадии развития патологического процесса:

  1. Компенсированная. Просвет гортани сужается из-за того, что слизистые сильно отекают и увеличиваются в размерах. Ребенок начинает кашлять, хрипеть, частота вдохов увеличивается. Наблюдается экспираторная одышка, затрудняется вдыхание воздуха во время плача, физической активности.
  2. Субкомпенсированная. Одышка появляется не только во время физических нагрузок, эмоциональных потрясений или плаче, но и в состоянии покоя, во время сна.
  3. Декомпенсированная. Возникает смешанная форма одышки. Затрудняется как вдыхание воздуха, так и его выход из легких.
  4. Терминальная. Развивается острая кислородная недостаточность, снижается уровень гемоглобина. Все клетки, ткани и органы подвергаются гипоксии. Недостаток кислорода выражается в развитии сердечной недостаточности. Наблюдается кислородное голодание клеток мозга, ребенок теряет сознание, впадает в кому. При отсутствии медицинской помощи наступает смерть.

Первая помощь при приступе и неотложные мероприятия

При ложном крупе первая помощь ориентирована на восстановление акта дыхания и предупреждение гипоксии. Приступ чаще всего проявляется ночью. Это обусловлено тем, что во время сна усиливается микроциркуляция тканей гортани. Из-за воспаления отток крови снижается, отечность увеличивается. Дыхание затрудняется сильнее, если состояние сопровождается заложенностью носа, бронхитом.

При любых признаках удушья (вне зависимости от стадии прогрессирования) необходимо вызывать бригаду медиков.

До приезда врачей важно оказать первую помощь:

  1. Успокоить ребенка. При сильной истерике у детей старше 3 лет допускается применение пустырника, настойки валерианы. Чтобы отвлечь от одышки, можно сделать теплые ванночки для рук и ног. Благодаря им кровь соберется в дистальной части конечностей, снизится кровоснабжение гортани.
  2. Напоить щелочными напитками. Обеспечить доступ свежего воздуха.
  3. Закапать в нос сосудосуживающие препараты: Нафтизин, Називин.
  4. Сделать ингаляции с противовоспалительными препаратами. С этой целью подойдет глюкокортикостероид Пульмикорт. При отсутствии терапевтического эффекта показано внутримышечное введение Преднизолона. Использовать только в критических ситуациях. Если случай не экстренный, ребенок находится в сознании и может дышать, делать укол до приезда медиков запрещено.

Если у ребенка приступ ложного крупа, категорически запрещено:

  • накладывать горчичники, растирать согревающими мазями и эфирными маслами;
  • давать мед;
  • применять противокашлевые средства;
  • отказываться от госпитализации при наступлении терминальной стадии;
  • игнорировать тревожность находящегося в сознании ребенка.

Лечение

При ложном крупе лечение направлено на предупреждение риска гипоксии головного мозга.

Назначаются следующие виды препаратов:

  • противовоспалительные: Эреспал;
  • бронхолитические в виде ингаляций: Беродуал;
  • отхаркивающие и мокроторазжижающие (при наличии мокроты): Ацетилцистеин, Амброксол, Бронхипрет в виде сиропа;
  • антигистаминные, если отек гортани спровоцирован аллергической реакцией: Супрастин внутримышечно, Тавегил, Зиртек, Лоратадин;
  • жаропонижающие (при повышении температуры тела выше +38,5ºC): Ибупрофен, Парацетамол, Нурофен, Цефекон, сироп Панадол.

Проводится этиотропная терапия. Если отек вызван вирусом гриппа, необходимо применение Тамифлю или Занамивира. Парагрипп лечится противовирусными препаратами.

Когда на фоне ОРВИ присоединяется вторичная бактериальная инфекция, показано лечение антибиотиками. В этом случае отоларинголог обнаруживает гнойные образования на слизистой гортани или глоточных миндалинах. Терапию проводят с помощью антибиотиков из группы цефалоспоринов 3 и 4 поколения: Цефтриаксоном, Цефепимом. Курс лечения составляет около 10 суток.

При 4 степени стеноза, выраженной асфиксии проводится интубация трахеи. В этом случае ребенок не способен дышать самостоятельно, поэтому ему в горло вводят стерильную трубку. Она увеличивает просвет гортани, обеспечивает доступ воздуха к легким. При ее отсутствии проводят экстренную трахеостомию — небольшой надрез в области горла с помещением в отверстие трубки. Она напрямую сообщает полость трахеи с воздухом.

Ребенка обязательно госпитализируют. После завершения лекарственной терапии родители должны поддерживать в квартире оптимальную влажность воздуха, обеспечить ребенку покой. Дети должны сбалансированно питаться. Им рекомендуется давать щелочное питье: минеральную воду, 250 мл молока с 1 ч. л. пищевой соды.

Возможные последствия и осложнения

Дыхательная недостаточность при 2-3 степени крупа может привести к:

  • поражению вторичной бактериальной инфекции с образованием фибринозно-гнойных очагов;
  • острому трахеобронхиту;
  • обструкции просвета бронхов, спазму мускулатуры бронхов;
  • пневмонии;
  • воспалению околоносовых пазух;
  • конъюнктивиту;
  • воспалению среднего уха;
  • гнойному менингиту;
  • тонзиллиту.

Когда нужна помощь медиков

Вызывать бригаду скорой помощи необходимо при любых подозрениях на развитие приступа крупа. В домашних условиях при отсутствии медицинских навыков невозможно определить стадию патологического состояния. Родители также не смогут помочь при наступлении терминального этапа, когда ребенок может впасть в кому и умереть. Поэтому необходимо звонить в скорую при первых признаках удушья.

Ложный круп – детская болезнь, которая поражает малышей в возрасте от одного до пяти лет. 50% заболевших – это детки от года до трёх, и всего 9% случаев приходится на детей старше шести лет.

Развивается заболевание на фоне ОРВИ и других вирусных инфекций. Пик сезона — конец осени — середины зимы.

По клинической картине напоминает истинный круп, причиной которого является дифтерия.

Что такое ложный круп?

В научных трудах можно встретить большое количество названий заболевания: подсвязочный, подскладочный, острый обструктивный, стенозирующий ларингит. А также острый стенозирующий ларинготрахеит, если болезнь распространяется ниже и захватывает трахею.

Заболевание поражает только детей младшего возраста. Причина — анатомические особенности детской гортани: форма воронки небольшого размера с наличием рыхлой клетчатки в подскладочной части. Такое строение обуславливает быстрое возникновение отека, стремительное воспаление, а далее сужение – стеноз гортани.

Ложный круп у детей важно отличать от истинного, который проявляется только при дифтерии и у детей, и у взрослых.

Основная характеристика ложного крупа у ребенка, которая отличает данное заболевание от обычного ларингита, – это стеноз (сужение просвета) гортани.

Причина сужения просвета:

  • отек связок, являющийся следствием воспаления;
  • рефлекторное сжатие мышц-констрикторов гортани;
  • увеличение секреции желёз слизистой оболочки (образуется много густой мокроты, которая закупоривает суженный просвет гортани).

Почему возникает?

Стенозирующий ларингит является следствием таких вирусных патологий, как:

  • коклюш;
  • грипп;
  • герпес;
  • корь;
  • ветряная оспа;
  • скарлатина;
  • аденовирусная инфекция.

Ларинготрахеит со стенозом гортани может иметь и бактериальную этиологию. Опасность представляют:

  • стафилококки;
  • гемофильная палочка;
  • пневмококки;
  • стрептококки.

Бактериальная форма протекает тяжелее, но встречается реже.

Особую группу риска по возникновению стенозирующего ларингита составляют дети, в анамнезе у которых имеются:

  • гипоксия в период внутриутробного развития;
  • родовая травма;
  • недостаток витаминов;
  • рахит;
  • вскармливание искусственными молочными смесями;
  • атопический дерматит.

Все эти факторы снижают иммунитет. Сам по себе ложный круп не заразен. Но низкий иммунитет увеличивают вероятность заражения вирусной инфекций, например, обычной ОРВИ, и повышает риск возникновение ее осложнения — крупа.

Классификация

Существует несколько видов классификации:

  • по причине появления — бактериальный и вирусный;
  • по наличию или отсутствию осложнений (осложнённый или не осложнённый);
  • по степени, или стадиям, сужения гортани.

Острый стенозирующий ларинготрахеит имеет несколько степеней тяжести.

  1. Степень № 1, или компенсированный стеноз. Характерно затрудненное дыхание при физической нагрузке и волнении.
  2. Степень № 2, или субкомпенсированный стеноз. Выражена инспираторная одышка в покое.
  3. Степень № 3, или декомпенсированный стеноз. Тяжелая одышка в покое и парадоксальное дыхание.
  4. Степень № 4, или терминальный стеноз. Тяжелая гипоксия. Смерть.

Также стеноз гортани можно классифицировать по формам.

  • Отечная. Характерно увеличение количества жидкости в межтканевом пространстве в гортани, из-за чего голос становится охриплым, а дыхание – затрудненным.
    Катарально-отечная. Выражена в гиперемии и отёке слизистой гортани без появления налёта.
  • Отечно-инфильтративная. Протекает с сильным воспалением, уходящим вглубь и затрагивающим связки, поверхностные слои хрящей и мышцы.
  • Фибринозно-гнойная. Слизистую затягивает фибриновый налет с гнойными пробками. Эта форма обычно бывает осложнением отечно-инфильтративной.
  • Геморрагическая. Характерны кровоизлияние в слизистую на черпало-надгортанных и голосовых складках, вследствие которых появляются петехиальные или обширные сливные геморрагические пятна.
    Язвенно-некротическая. Самая тяжелая стадия. Возникает из-за отмирания тканей в разных слоях гортани. Язвенные образования практически не заживают. Возможно нарушение целостности хрящевой ткани.

Для ложного крупа характерны катарально-отечная или отечно-инфильтративная формы. Это связано с анатомическими особенностями детской гортани.

Клиническая картина

Первые симптомы ложного крупа появляются при ОРВИ. Обычно вечером или ночью. Для начала приступа характерны:

  • подъем температуры;
  • появление тревоги, плаксивости;
  • сильный кашель, который называют «лающим»;
  • частое шумное дыхание и одышка.

Сужение просвета гортани при стенозе

Если на этой стадии приступ ложного крупа купировать не удаётся, сужения просвета гортани прогрессирует, и состояние заболевшего ухудшается.

Отмечаются:

  • постоянная одышка на вдохе в спокойном состоянии;
  • отчетливо слышимое на расстоянии дыхание;
  • участие в дыхании вспомогательных мышцы;
  • возбуждение и беспокойство;
  • бледность ;
  • при кашле кожа вокруг рта приобретает синеватый оттенок (развивается цианоз).

Если на этом этапе приступа ложного крупа первая помощь оказана не была, стенозирующий ларингит переходит на следующий этап.

Ребенок находится в состоянии ужаса, который сменяют безразличие и заторможенность. Появляются признаки нехватки кислорода и дыхательной недостаточности. Одышка усиливается. Наблюдается шумное дыхание с хрипами. Постепенно кашель исчезает из-за стеноза. Кожа и слизистые приобретают синий оттенок. Происходит падение давления. Обморок.

Далее круп у ребенка перерастает в терминальную стадию. Это – судороги, кома, остановка сердца.

Таковы классические признаки и стадии развития приступа ложного крупа у детей, который возникает на фоне вирусной инфекции.

Кульминацией болезни для малыша, которому меньше двух лет, являются 3-5 сутки. В эти дни особенно велика вероятность летального исхода из-за увеличения некротического поражения гортани.

Если ребенок получил адекватное лечение, признаки ложного крупа отступают через 2-3 дня. Малыш полностью восстанавливается. Однако при следующем возникновении ОРВИ все может повторится сначала.

Диагностика

Поставить диагноз «стенозирующий ларингит» может отоларинголог или педиатр. Диагностика ложного крупа включает в себя:

  • общий осмотр пациента;
  • прослушивание легких;
  • микроларингоскопию;
  • бактериальное исследование мазка из зева;
  • ПЦР и ИФА крови для исключения фагоцитной и инфекционной флоры;
  • исследование газового состава крови и КОС для анализа тяжести кислородной недостаточности;
  • рентген легких, риноскопию, отоскопию для оценки степени вероятности развития осложнений.

При подозрении на поражение гортани грибками проводят высев на среду Сабуро и микроскопию полученных колоний.

Очень важно провести дифференциальную диагностики истинного и ложного крупа. И истинный, и ложный круп – смертельно опасные состояния. Но у них разный патогенез, а, следовательно, разные методы лечения. При дифтерийном (истинном) крупе сужение канала гортани происходит поэтапно, может возникнуть афазия. При ложном крупе стеноз возникает внезапно. Афазии нет. Наоборот, при крике и плаче голос становится громче.

Терапия

В первую очередь лечение крупа у детей – это недопущение развития приступа. Для этого необходимо:

  • постоянно проветривать комнату малыша;
  • исключить пищу, которая может вызвать раздражение в горле (под запретом все кислое, острое, соленое, сладкое);
  • применять рассасывающиеся таблетки, леденцы, спреи (Стрепсилс, Доктор Мом, Ингалипт, Септефрил).

Правила оказания первой помощи

Если вашему ребенку поставлен диагноз «стенозирующий ларингит», вам критически важно знать, что делать при ложном крупе, если приступа все-таки избежать не удалось.

Действие №1 – успокаиваемся. Никакой паники. Да, когда ребёнок задыхается, успокоиться сложно. Но помните о том, что именно от вашего спокойствия сейчас зависит его жизнь.

Действие №2 – вызов «скорой». Некоторые родители на этом этапе оказания неотложной помощи при ложном крупе совершают критическую ошибку – они не звонят в «скорую». Уповают на ингаляции и успокоение ребенка. Ждут, а не станет ли лучше. А что, если станет, а «скорая» приедет? Запомните – пусть лучше «скорая» приедет в тот момент, когда малышу уже стало лучше, чем она к нему не успеет.

Далее действуем так:

  • придаем ребенку максимально высокое положение в кровати или берем на руки;
  • успокаиваем (вот как раз для этого вы должны быть спокойны сами, ибо дети остро ощущают состояние взрослого, а страх и волнение усиливают стеноз гортани);
  • распахиваем окно, если на улице не очень холодно и не жарко, подносим к нему ребёнка;
  • если на улице мороз или дикая жара, идем в ванную и включаем воду (не горячую), делаем так, чтобы малыш дышал ее испарениями;
  • если у малыша высокая температура, даем жаропонижающие (лучше всего парацетамол);
  • если есть насморк, то закапываем сосудосуживающие капли в нос.

Если у вас есть увлажнитель воздуха, можете включить его.

Если малыш не отказывается от питья, дайте ему теплой водички.

В принципе на этом неотложная помощь при стенозирующем ларинготрахеите закончена – далее должна появится «скорая». Но бывает так, что ее все нет и нет, а малышу лучше не становится. Тогда ничего другого не остается, как самостоятельна дать ребенку лекарственные препараты. В этот момент показаны:

Что делать нельзя?

Для первой помощи при ложном крупе важно знать не только что делать, но и что не делать. Строго запрещается:

  • разогревать горло, ставить компрессы и горчичники (это усиливает отек и повышает риск удушья);
  • пытаться кормит ребенка;
  • насильно заставлять его пить;
  • распылять в комнате эфирные масла, даже те, что позиционируются как «облегчающие дыхание»;
  • добавлять эфирные масла в горячую воду в ванне или в кастрюльке и пытаться делать так, чтобы ребёнок дышал этими парами;
  • давать лекарственные препараты от кашля, такие как Кодеин, Колдерпин и т.д.

Медикаментозное лечение

Терапию ложного крупа у ребенка, приступ которого достиг 3-ой и 4-ой стадии, проводят только в реанимации. Лечение в домашних условиях возможно лишь при 1-ой и 2-ой степени выраженности приступов. Хотя и в этом случае госпитализация предпочтительна.

Но даже если малыша все-таки оставили дома, давать ему медикаменты для предотвращения следующих приступов можно только по назначению врача.

Лечение стенозирующего ларинготрахеита подразумевает использования следующих лекарственных препаратов.

  • Глюкокортикостероидов против отека и воспаления гортани (Гидрокортизон, Преднизолон).
  • Антигистаминных средств для купирования симптомов аллергии (Фенистил, Тавегил, Супрастин, Димедрол, Лоратадин).
  • Седативных средств (таблетки валерианы, бромиды, Неврохель). Чем спокойнее малыш, тем ровне от дышит.
  • Спазмолитических препаратов, ослабляющих спазм гортани (Но-шпа, Сальбутамол, Атровент, Баралгин).
  • Бронхолитических средств, разжижающих мокроту (Солутан, Бромгексин).
  • Противовирусных медикаментов, проявляющих активность против возбудителей ложного крупа (Кагоцел, Цитовир). Или антибиотиков, если воспалительный процесс имеет бактериальную природу (Тетраолеан, Цепорин).

Могут быть назначены ингаляции, увлажняющие иссушенную воспалением слизистую оболочку гортани.

Прогноз

Если родители поняли, как лечить ложный круп, что делать в момент приступа, то их малышу ничего не угрожает. Ребенок полностью поправиться. Никаких осложнений не будет.

Но вот если родителям пришло в голову заниматься самолечением, и ко врачам они обратились лишь тогда, когда приступ перешел в стадию декоменсации, возможен летальный исход.

Болезнь возникает на фоне вирусной инфекции. Поэтому основным методом ее профилактики является подъем иммунитета, помогающий избежать заражения. Важно закаливать малыша.

В период сезонных инфекций надо избегать пребывания в местах скопления большого количества людей. Одеваться по погоде. Принимать витамины и адаптогены (по назначению врача).

Повышенный риск возникновения симптомов ложного крупа есть у тех детей, у кого не было проведено лечение пищевой аллергии. Поэтому крайне важно наладить правильный рацион питания, ежедневно давать ребенку кисломолочные продукты.

Круп у детей

Круп у детей (стенозирующий ларингит) – это клинический синдром, возникающий как осложнение некоторых инфекционно-воспалительных заболеваний верхнего отдела дыхательных путей и проявляющееся инспираторной одышкой, лающим кашлем, охриплостью голоса.

Круп чаще всего наблюдается у детей до 6 лет. Это связано с возрастными особенностями строения гортани (рыхлая подслизистая клетчатка, конусовидная форма) и ее иннервации.

Круп у детей развивается на фоне инфекционно-воспалительных заболеваний, сопровождающихся поражением слизистой оболочки глотки и трахеи, например, при гриппе, аденовирусной инфекции, кори, скарлатине, ветряной оспе, дифтерии.

Истинный круп развивается в результате отека голосовых складок (связок). Единственным примером данной патологии является дифтерийный стенозирующий ларингит.

Обструкция дыхательных путей при крупе развивается постепенно, стадийно и связана с непосредственным влиянием на слизистую оболочку инфекционных агентов и продуктов их жизнедеятельности. Ее финальной стадией является асфиксия.

В основе патологического механизма развития крупа у детей лежат следующие процессы:

  • рефлекторный спазм мышц, сужающих гортань (констрикторов);
  • отек воспаленной слизистой оболочки гортани;
  • гиперсекреция вязкой густой слизи.

Возникающая при крупе у детей обструкция дыхательных путей затрудняет вдох, в результате чего в легкие попадает недостаточное для нормального дыхания количество кислорода. В свою очередь это приводит к гипоксии – кислородному голоданию всех органов и тканей организма.

Общее состояние детей при крупе напрямую зависит от выраженности обструкции. На начальных стадиях компенсация возникшему затруднению дыхания осуществляется за счет более интенсивной работы дыхательной мускулатуры. Дальнейшее уменьшение просвета гортани сопровождается компенсаторным срывом и появлением парадоксального дыхания, при котором грудная клетка расширяется на выдохе и сужается на вдохе. Финальной стадией крупа у детей становится асфиксия, которая приводит к летальному исходу.

Виды

Круп у детей в зависимости от уровня поражения гортани подразделяется на истинный и ложный. Истинный круп развивается в результате отека голосовых складок (связок). Единственным примером данной патологии является дифтерийный стенозирующий ларингит. При ложном крупе у детей наблюдается воспалительный отек слизистой оболочки подскладочной (подсвязочной) зоны гортани не дифтерийной этиологии.

По этиологии основного заболевания ложный круп у детей подразделяется на следующие виды:

  • вирусный;
  • бактериальный;
  • грибковый;
  • хламидийный;
  • микоплазменный.

При своевременном начале лечения крупа у детей прогноз благоприятный, заболевание заканчивается выздоровлением.

По степени выраженности обструкции выделяют следующие степени крупа у детей:

  1. Компенсированный стеноз.
  2. Субкомпенсированный (неполной компенсации) стеноз.
  3. Декомпенсированный (некомпенсированный) стеноз.
  4. Терминальная фаза (асфиксия).

По характеру клинического течения круп у детей бывает неосложненным и осложненным. Осложненный характеризуется присоединением вторичной бактериальной инфекции.

Дифтерийный, или истинный круп по степени распространенности воспалительного процесса, в свою очередь, подразделяется на нераспространенный (ограниченный голосовыми связками) и распространенный (нисходящий) круп, при котором инфекционный процесс поражает трахею, бронхи.

Признаки крупа у детей

Клиническая картина крупа у детей включает следующие симптомы:

  1. Шумное дыхание (стридор). Наблюдается при крупе любой этиологии. Звуковое сопровождение акта дыхания связано с колебанием голосовых связок, черпаловидных хрящей и надгортанника. По мере нарастания стеноза гортани звучность дыхательных шумов уменьшается, что связано с уменьшением дыхательного объема.
  2. Одышка. Это обязательный симптом крупа у детей. При субкомпенсированном стенозирующем ларингите одышка носит инспираторный характер, то есть ребенок испытывает затруднения в момент вдоха. Переход заболевания в декомпенсированную стадию характеризуется появлением смешанной инспираторно-экспираторный одышки (затруднены и вдох, и выдох). Повышенная температура тела и учащенное дыхание при крупе у детей сопровождаются значительной потерей жидкости с развитием респираторного эксикоза.
  3. Дисфония (изменение голоса). Развитие этого симптома крупа у детей связано с воспалительными изменениями голосовых связок. При истинном крупе осиплость голоса постепенно нарастает до полной утраты его звучности (афонии). При ложном крупе афония никогда не наступает.
  4. Лающий грубый кашель. Его возникновение объясняется неполным открытием голосовой щели на фоне спазма. При этом чем сильнее отек, тем тише кашель.

Круп у детей может осложняться развитием синусита, конъюнктивита, отита, пневмонии, бронхита, менингита.

8 напитков, полезных при простуде

10 мифов о насморке

Лечение хреном: 5 средств домашнего приготовления

Диагностика крупа у детей затруднений не вызывает и осуществляется педиатром или отоларингологом на основании характерной клинической картины заболевания, данных анамнеза, физикального обследования и ларингоскопии. При необходимости ребенка консультируют инфекционист (дифтерийный круп), фтизиатр (туберкулез гортани), пульмонолог (бронхолегочные осложнения).

При аускультации легких у детей с крупом выслушиваются свистящие сухие хрипы. Усугубление заболевание сопровождается появлением влажных хрипов различного калибра.

При проведении ларингоскопии определяют степень стеноза гортани, распространенность патологического процесса, наличие или отсутствие фибринозных пленок.

Для верификации возбудителя применяют методы лабораторной диагностики: бактериологический посев и микроскопия мазков из зева, серологические исследования (РИФ, ИФА, ПЦР). С целью определения степени тяжести гипоксии проводят определение кислотно-щелочного состояния крови и ее газового состава.

При подозрении на возникновение осложнений по показаниям назначают люмбальную пункцию, рентгенографию околоносовых пазух и легких, риноскопию, отоскопию, фарингоскопию.

Круп у детей требует дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями:

  • опухоли гортани;
  • бронхиальная астма;
  • эпиглотит;
  • заглоточный абсцесс;
  • инородное тело гортани;
  • коклюш;
  • врожденный стридор.

Дифференциальная диагностика дифтерийного крупа и крупа другой этиологии:

Признак

Истинный дифтерийный круп

Ложный круп

Голос

Нарастающая осиплость голоса, переходящая в стойкую афонию

Осиплость голоса непостоянная, афонии нет

Кашель

Сухой, грубый, лающий, глухой, теряющий звучность, вплоть до полной афонии

Грубый, лающий, не теряющий звучности

Налеты

Грязно-белые, трудно снимаемые, остается кровоточащая поверхность после удаления налетов

Поверхностные, легко снимаются

Шейные лимфатические узлы

Увеличенные, припухшие с обеих сторон, слегка болезненные, отек клетчатки вокруг узлов

Увеличенные, очень болезненные, отека нет. Пальпируются отдельные лимфатические узлы

Развитие стеноза

Стеноз гортани развивается постепенно, вначале дыхание шумное, переходящее в приступ удушья. Самостоятельно не проходит

Стеноз возникает внезапно, чаще ночью. Вдох громкий, слышен на расстоянии. Иногда стеноз проходит спонтанно

Дифференциальная диагностика истинного и ложного крупа у детей

Первые симптомы как истинного, так и ложного крупа у детей появляются на 2-3 сутки от начала основного заболевания. Клиническая картина истинного крупа у детей характеризуется постепенным нарастанием дыхательных нарушений.

Дети с компенсированными формами крупа подлежат госпитализации в отделение острых респираторных инфекционных заболеваний инфекционного стационара.

В течении заболевания явно прослеживается несколько стадий:

  1. Дисфоническая. Отмечается охриплость голоса, признаков обструкции нет.
  2. Стенотическая. На фоне нарастающей обструкции гортани у ребенка возникают расстройства дыхания, появляются признаки гипоксии.
  3. Асфиксическая. Происходит практически полная обструкция гортани. Тяжелая гипоксия становится причиной развития гипоксической комы и летального исхода.

При ложном крупе у детей приступ возникает внезапно и преимущественно в ночное время. В течение суток состояние больных значительно изменяется.

При истинном крупе у детей отекают непосредственно сами голосовые связки, в связи с этим звучность голоса постепенно снижается вплоть до полной афонии (беззвучный плач, крик). Ложный круп хотя и сопровождается охриплостью голоса, однако афония при нем никогда не развивается. При плаче и крике у детей с ложным крупом звучность голоса сохранена.

При истинном крупе у детей в ходе ларингоскопии выявляют отечность и гиперемию слизистой оболочки гортани, уменьшение ее просвета, наличие дифтерийных пленок. Дифтерийные налеты снимаются с трудом, с образованием под ними небольших язвочек. Наблюдаемая ларингоскопическая картина при ложном крупе иная. Для нее характерны:

  • покраснение и отек слизистой оболочки;
  • скопление густой мокроты;
  • стеноз гортани;
  • легко удаляемый налет.

Провести окончательную дифференциальную диагностику между ложным и истинным крупом у детей позволяет бактериологическое исследование мазка из зева. При выделении из исследуемого материала палочки дифтерии диагноз истинного крупа не вызывает сомнений.

Лечение крупа у детей

Дети с компенсированными формами крупа подлежат госпитализации в отделение острых респираторных инфекционных заболеваний инфекционного стационара. При суб- и декомпенсированных формах терапия детей должна проводиться в специализированных отделениях неотложной помощи под наблюдением отоларинголога и реаниматолога.

Профилактика истинного крупа строится на проведении массовой вакцинации детей против дифтерии в соответствии с национальным календарем иммунизации.

Лечение крупа у детей строится на следующих принципах:

  • детей помещают в палаты с температурой воздуха не более 18 °С;
  • при истинном крупе назначают введение противодифтерийной сыворотки внутривенно или внутримышечно;
  • антибиотикотерапия – показана детям с истинным крупом или с ложным крупом, осложненном бактериальной вторичной инфекцией;
  • ингаляционная терапия – проводят только детям с сохраненным кашлевым рефлексом;
  • назначение коротким курсом глюкокортикостероидов (длительность 2-3 дня);
  • противоаллергическое лечение – антигистаминные препараты следует с особой осторожностью назначать детям с выраженным гиперсекреторным компонентом воспаления);
  • дезинтоксикационная терапия (внутривенное введение растворов электролитов, глюкозы) – направлена на уменьшение выраженности интоксикационного синдрома, коррекцию водно-электролитных расстройств, обусловленных респираторным эксикозом;
  • при сухом непродуктивном кашле назначают противокашлевые препараты, а при влажном – муколитики;
  • назначение спазмолитиков с целью устранения рефлекторного спазма мышц констрикторов глотки;
  • седативная терапия при выраженном возбуждении ребенка;
  • при появлении признаков гипоксии проводят оксигенотерапию (вдыхание увлажненного кислорода через лицевую маску или носовые катетеры, помещение ребенка в кислородную палатку);
  • при неэффективности консервативного лечения крупа у детей, сопровождающегося тяжелой дыхательной недостаточностью выполняют интубацию трахеи или трахеостомию.

Круп у детей может осложняться развитием синусита, конъюнктивита, отита, пневмонии, бронхита, менингита.

Возникающая при крупе у детей обструкция дыхательных путей затрудняет вдох, в результате чего в легкие попадает недостаточное для нормального дыхания количество кислорода.

При своевременном начале лечения крупа у детей прогноз благоприятный, заболевание заканчивается выздоровлением. В случае позднего поступления ребенка, при развитии у него тяжелой гипоксии или присоединения осложнений прогноз серьезный.

Профилактика истинного крупа строится на проведении массовой вакцинации детей против дифтерии в соответствии с национальным календарем иммунизации.

Специфическая профилактика ложного крупа не разработана. Для снижения риска его возникновения необходимо:

  • избегать контакта детей с людьми, имеющими признаки острых инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательных путей;
  • укреплять защитные силы организма (соблюдение режима дня, правильное питание, регулярные прогулки на свежем воздухе, закаливающие процедуры);
  • проводить вакцинацию против гриппа, кори, эпидемического паротита, ветряной оспы.

Видео с YouTube по теме статьи:

Круп у детей: симптомы, лечение

Круп – это достаточно опасное заболевание респираторной системы, которое возникает как осложнение острых инфекционно-воспалительных процессов в органах дыхания. Ввиду некоторых анатомо-физиологических особенностей детского организма наиболее подвержены развитию данного недуга маленькие дети.

Основная опасность крупа для здоровья больного заключается в нарастающем расстройстве дыхания, которое появляется из-за сужения гортани и верхних отделов трахеи. Поэтому данное заболевание имеет еще одно название – стенозирующий (то есть сопровождающийся стойким сужением просвета органа) ларингит или ларинготрахеит.

Оглавление: Разновидности крупа Причины крупа Почему именно у детей чаще всего развивается круп? Что происходит при крупе в дыхательных путях? Симптомы крупа Диагностика крупа Первая помощь при крупе Лечение крупа Профилактика

Разновидности крупа

Выделяют два вида крупа:

  • Истинный. Развивается он только при дифтерии. В основе патологии лежит специфическое фибринозное воспаление с образованием пленок на слизистой оболочке гортани (в области голосовых складок). Дыхательные пути человека забиваются этими пленками, и возникает удушье.

Рекомендуем прочитать: Дифтерия: причины, симптомы, лечение и профилактика

  • Ложный. Является осложнением других инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательной системы. Обструкция респираторных путей при данной разновидности крупа возникает преимущественно из-за отека стенок гортани (и тех же голосовых складок).

Ложный круп встречается чаще всего, поэтому именно ему будет уделено основное внимание в данной статье.

В зависимости от превалирующих патологических изменений ложный круп может протекать в различных формах:

  • в отечной, при которой тяжелое состояние больного обуславливается отеком дыхательных путей;
  • в гиперсекреторной, отличающейся обильным образованием вязкой мокроты, перекрывающей просвет гортани;
  • в спазматической, вызываемой спазмом органов дыхания;
  • в смешанной, при которой присутствуют сразу несколько патологических проявлений (отек и гиперсекреция, отек и спазм и т.д.).

Причины крупа

Круп у ребенка может возникнуть на фоне следующих инфекционных заболеваний:

  • Гриппа и парагриппа – в большинстве случаев.
  • Недугов, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом и аденовирусом.
  • Воспалительных болезней дыхательной системы бактериальной природы.

Почему именно у детей чаще всего развивается круп?

Наиболее подвержены развитию ложного крупа дети от 6 мес. до 3 лет, в более взрослом возрасте данный синдром встречается намного реже. Объясняется такая закономерность некоторыми анатомо-физиологические особенности дыхательных путей ребенка:

  • У маленьких детей гортань имеет воронкообразную форму, а трахея – узкий просвет, вследствие чего даже небольшой отек слизистой может привести к практически полному перекрытию этих органов.
  • Склонностью тканей к развитию отека.
  • Гипервозбудимостью мышечного аппарата органов дыхания.

Что происходит при крупе в дыхательных путях?

Острый воспалительный процесс в гортани обычно сопровождается отеком слизистой оболочки и образование слизи. Если этот отек выраженный (особенно в наиболее узком месте гортани – в области голосовых складок и под ними), просвет перекрывается сначала частично, а с усилением патологических изменений – до критического уровня, вследствие чего больной не может нормально вдохнуть – задыхается. Это и есть круп. Способствует нарушению проходимости дыхательных путей при данном заболевании значительное скопление мокроты и спазм мышц гортани. Причем очень важно, что беспокойство ребенка, крик и плач только усиливают спазм органов дыхания.

Особенно велика вероятность развития крупа ночью. Объясняется это следующими физиологическими явлениями: когда ребенок долго лежит, несколько по иному происходит отток крови и лимфы от тканей (поэтому усиливается отечность), уменьшается дренажная активность респираторных путей (в них скапливается слизь). Если при этом в помещении еще и сухой теплый воздух, высушивающий слизистые оболочки, риск возникновения дыхательных расстройств увеличивается в разы.

Симптомы крупа

Для крупа характерна триада симптомов:

  • лающий приступообразный кашель;
  • стридор (шумное дыхание), особенно когда ребенок плачет или волнуется;
  • осиплость голоса.

Помимо этого, появляются второстепенные признаки недуга – сильное беспокойство, учащенное дыхание и сердцебиение, тошнота, гипертермия.

С нарастанием дыхательной недостаточности все симптомы усугубляются, кожа ребенка становится серой или синеватой, усиливается слюноотделение, хрип становится слышен уже в спокойствии, а на смену беспокойству приходит заторможенность.

Диагностика крупа

Диагностируют круп у ребенка по характерной клинической картине и наличию симптомов инфекционно-воспалительного заболевания респираторных органов. Проводить какие-то дополнительные исследования в подобных ситуациях просто нет времени, поскольку помощь больному должна быть оказана незамедлительно.

Похожие на круп симптомы могут иметь и другие патологические состояния: аспирация инородного тела (например, попадание в органы дыхания частей игрушек), аллергический отек дыхательных путей, травмы гортани, внезапный ларингоспазм, эпиглоттит и прочие. Подход к лечению этих недугов несколько иной, поэтому самостоятельно лечить ребенка, у которого есть проявления обструкции дыхательных путей, нельзя.

Первая помощь при крупе

Первое, что должны сделать родители при появлении у ребенка симптомов крупа, – взывать скорую помощь. Далее проделать следующее (до приезда врачей можно попытаться облегчить состояние малыша):

  • Взять ребенка на руки и успокоить. Как уже говорилось выше, испуг и беспокойство приводит к усилению спазма дыхательных путей.
  • Закутать больного в одеяло и поднести к открытому окну или вынести на балкон (ему необходим доступ холодного воздуха). Также можно занести ребенка в ванную, в которой включен кран с прохладной водой (не горячей!).
  • Если в доме есть небулайзер, дать подышать ребенку физраствором или минеральной водой.

Важно! Любые паровые ингаляции, растирания и прочие подобные процедуры при крупе противопоказаны.

Лечение крупа

Детям с симптомами крупа показана госпитализация. Первое, что должны сделать медики, – восстановить проходимость дыхательных путей. Для этого необходимо уменьшить отек и спазм гортани, а также освободить ее просвет от скопившейся слизи. Поэтому на догоспитальном этапе, а потом уже в условиях стационара больному проводится следующее лечение:

  • Вводятся глюкокортикоиды для уменьшения отека гортани. В последнее время педиатры отдают предпочтение ингаляционному введению подобных препаратов (через небулайзер).
  • Назначаются средства, снимающие спазм дыхательных путей (Сальбутамол, Атровент, а также такие спазмолитики, как Баралгин), при выраженном спазме дополнительно еще и седативные лекарства.
  • Проводятся ингаляции Амброксола или других препаратов, которые облегчают отхождение мокроты.
  • При необходимости вводятся антигистаминные лекарства.

При неэффективности консервативной терапии проводится интубация трахеи или трахеотомия с последующей искусственной вентиляцией легких.

Поскольку ложный круп чаще всего возникает у детей на фоне ОРВИ, предупредить его развитие можно путем профилактики «простудных» заболеваний. Кроме того, важную роль в недопущении возникновения стенозирующего ларингита играет правильное поведение родителей при гриппе и других подобных недугах у ребенка. Именно выполнение рекомендаций врача, создание комфортных условий в комнате больного (чистый, влажный, прохладный воздух), обильное питье, регулярные промывание носа, а не разрекламированные лекарства, способны уменьшить выраженность патологических изменений в органах дыхания.

Помимо этого, при ОРЗ не желательно делать следующее: ставить горчичники, растирать больного средствами с эфирными маслами, давать малышу цитрусовые, мед и другие потенциальные аллергены. Все это может вызвать рефлекторный спазм мышц гортани и спровоцировать развитие крупа.

Важно: родители деток, имевших круп ранее, должны обязательно проконсультироваться со своим педиатром о том, как себя вести, если у ребенка появляются первые угрожающие симптомы дыхательных расстройств, и какие лекарства для экстренной помощи обязательно должны быть в домашней аптечке.

Зубкова Ольга Сергеевна, медицинский обозреватель, врач-эпидемиолог

23,407 просмотров всего, 4 просмотров сегодня

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *